Doel van het HZK Programma Ouderenzorg
Vanuit bovenstaande visie is het HZK Programma Ouderenzorg opgesteld.
Het doel van het Programma Ouderenzorg is de huisartsenpraktijk te ondersteunen om de zorg voor ouderen in de praktijk te optimaliseren.
Door het structureren van de ouderenzorg wordt duidelijkheid gecreëerd voor de patiënt, de mantelzorg én de professionals over de zorg- en welzijn behoeften en de taakverdeling. Hierdoor benut je ieders expertise en kan proactieve zorg en/of welzijn ingezet worden.
De uitgangspunten van het programma zijn samenvattend:
- De problematiek van de oudere is en blijft goed in beeld bij de huisartsenpraktijk
- De zorg en behandeling is afgestemd op de vraag en behoefte van de oudere
- Spoed- en crisissituaties worden zoveel mogelijk voorkomen
- Multidisciplinaire samenwerking wordt optimaal benut
Aanvullend op het Programma Ouderenzorg is de Toolkit Ouderenzorg beschikbaar (zichtbaar via de link na inloggen op NHZ Connected). Je vindt hier vele handige documenten op één plek. Van verschillende meetinstrumenten tot voorbeeldbrieven en van informatie over de financiering tot handige links.
Het 6 stappenplan
In het programma wordt in zes praktische stappen omschreven hoe integrale ouderenzorg door de huisartsenpraktijk kan worden vormgegeven; van vroeg signalering tot multidisciplinaire samenwerking. Klik hieronder op de verschillende stappen om meer te weten te komen.
Stap 1: Casefinding
Het jaarlijks beoordelen op kwetsbaarheid van de patiënten van 75 jaar en ouder, met behulp van het Plan van Aanpak (link volgt) en/of aan de hand van onderstaande risicofactoren. Dit kan ook tijdens reguliere contactmomenten van de huisarts, POH en doktersassistente. Signalen van buiten de huisartsenpraktijk kunnen eveneens aanleiding zijn tot het vaststellen van kwetsbaarheid. Denk hierbij aan signalen van mantelzorg, thuiszorgmedewerker, apotheker, paramedici, specialist of signalen vanuit de wijk.
Risicofactoren voor kwetsbaarheid zijn:
- Multimorbiditeit
- Polyfarmacie (> 4 medicijnen)
- >1 jaar geen signalen of contacten huisartsenpraktijk
- Kortgeleden ziekenhuisopname
- Kortgeleden delier gehad
- Cognitieve problemen
- Frequent praktijkbezoek
- Alleenwonend
- Kortgeleden weduwe/weduwnaar
- Onveilige woonomgeving
- Overbelaste mantelzorger
- Major life event (partner of kind verliezen, verhuizing)
Als één of meerdere factoren een rol spelen bij de patiënt zal in overleg met de huisarts, zo nodig, overgegaan worden tot het vaststellen van de mate van kwetsbaarheid.
Stap 2 : Vaststelling kwetsbaarheid
Bij kwetsbaarheid is sprake van een toestand van verminderde veerkracht en compensatievermogen (draaglast/draagkracht), naast bestaande beperkingen op verschillende domeinen. Bij een kwetsbare oudere is sprake van een wankel evenwicht, waarbij kleine verstoringen grote gevolgen kunnen hebben. Het doel is het vaststellen of een oudere al dan niet kwetsbaar is, middels het verkrijgen van een indruk van het functioneren van de patiënt op somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en communicatief (SFMPC) vlak. Dit gebeurt bij voorkeur tijdens een huisbezoek. Het huisbezoek vindt, indien wenselijk, plaats in aanwezigheid van de contactpersoon van de patiënt. Tijdens het huisbezoek worden de problemen in kaart gebracht, door middel van het door de praktijk gekozen screeningsinstrument.
Er zijn verschillende screeningslijsten om kwetsbaarheid bij ouderen vast te stellen. In deze lijsten wordt onder andere gevraagd naar mobiliteit, zelfredzaamheid, visus, gehoor, voeding en afvallen, polyfarmacie, cognitie, depressie en eenzaamheid. In deze regio worden met name de Trazag Start en de GFI gebruikt. Link naar toolkit volgt. Maar de Prisma7 is ook een betrouwbaar instrument.
Stap 3: Probleeminventarisatie
Bij de volgende scores van de screeningslijsten is sprake van kwetsbaarheid:
TRAZAG > 3
GFI > 4
Prisma7 >3
Daarnaast kunnen, naast het screeningsinstrument, de volgende factoren een rol spelen in het vaststellen van de kwetsbaarheid:
De observatie van de oudere en zijn of haar omgeving; het niet-pluis-gevoel
Aanwezigheid van cognitieve stoornissen
Betrokkenheid van meerdere zorgverleners
Als sprake is van kwetsbaarheid die (deels) opgelost is door bijvoorbeeld de inzet van hulpmiddelen en de oudere ervaart geen kwetsbaarheid, dan wordt dit beschouwd als niet kwetsbaar
3A Kwetsbaar
Als er sprake is van kwetsbaarheid wordt dit in het HIS genoteerd onder “A05 kwetsbare oudere”. Om de complexiteit van de (gezondheids)problemen van de kwetsbare oudere inzichtelijk te maken, wordt tijdens het huisbezoek een uitgebreidere analyse uitgevoerd. Dit kan bijvoorbeeld door middel van het invullen van de vervolglijsten van de Trazag (Link volgt). Het kan nodig zijn om hier een vervolgafspraak voor te maken. De uitkomst van de analyse wordt in het HIS ingevoerd onder de SOEP-regels.
3B Niet kwetsbaar
Als er geen sprake is van kwetsbaarheid wordt dit in het HIS geregistreerd onder “A49.01 Ouderenzorg niet-kwetsbaar + score screeningsinstrument”. Hierdoor is duidelijk dat deze oudere in kaart is gebracht. Bij niet kwetsbare ouderen is geen actief vervolgbeleid nodig, maar moet wel een vinger aan de pols gehouden worden om tijdig kwetsbaarheid te signaleren. Een jaarlijks (eventueel telefonisch) contactmoment is aan te raden. Een niet-kwetsbare oudere kan desgewenst specifieker worden geregistreerd. Hierbij wordt bij een 0-score ‘vitaal’ genoteerd. Bij een score > 0 heeft de oudere een ‘verhoogde kans op kwetsbaarheid’. Ook kan een niet-pluis gevoel hierbij een rol spelen. Geadviseerd wordt om in dat geval 2 keer per jaar een contactmoment te hebben.
Stap 4: Opstellen van zorgplan
Wensen, doelen en afgesproken acties van de belangrijke en beïnvloedbare problemen worden vastgelegd. Samen met de patiënt wordt de prioriteit van de uit te voeren acties bepaald. Vervolgens wordt vastgelegd wie wat doet en wanneer evaluatie plaats vindt. Dit kan worden genoteerd in de SOEP regels, waarbij de P-regel het plan omvat. Desgewenst kan hier een apart Zorgplan (Link Format Zorgplan volgt) voor worden gebruikt. Het zorgplan wordt besproken en geëvalueerd tijdens een structureel MDO dat zowel fysiek als digitaal plaats kan vinden.
Stap 5: MDO; samenwerking en coördinatie Ouderenzorg
Kwetsbaarheid bij ouderen kan leiden tot complexe problematiek, waarbij samenhang in de zorg, afstemmen van regie en samenwerking noodzakelijk zijn. Ouderen waarbij sprake is van complexe kwetsbaarheid (multi problematiek) worden vaak besproken in een multi disciplinair overleg (MDO) met betrokken professionals; het kernteam bestaande uit de huisarts, POH, betrokken DA, de VO en/of wijkverpleegkundige en de Specialist Ouderengeneeskunde.
Mogelijk te bespreken punten binnen MDO
- Bespreken en vaststellen zorgplan
- Medicatiebeoordeling
- Consultatie nodig?
- Acties en door wie
- Evaluaties
- Benoemen zorgcoördinator/aanspreekpunt oudere (afstemmen communicatie oudere en mantelzorger)
- Afspraken over wie het zorgplan beheert/coördineert, aanpassingen doet en hoe men hierover met elkaar communiceert (Health Connected)
De coördinator van het MDO is vaak de verpleegkundige ouderenzorg of de POH Ouderenzorg. Deze stelt de agenda op, zit het overleg voor, legt verbinding tussen het kernteam en bijvoorbeeld het sociaal wijkteam, en is het aanspreekpunt van het kernteam. Zie Handleiding MDO (link volgt)
Stap 6: Vervolgen zorgplan; vaststellen, evalueren, bijstellen Ouderenzorg
De zorgcoördinator van de patiënt bespreekt het zorgplan met de patiënt en diens mantelzorger en brengt eventuele wijzingen aan. Daarna wordt het zorgplan vastgesteld. Afgesproken interventies worden uitgevoerd, tijdig geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Dit kan tijdens een volgend MDO of tussentijds.
Heeft u vragen over ouderenzorg of wijkgerichte zorg neem dan contact op met:
